唐都医院药剂科药师
研究方向:临床药学
擅长抗菌药物及消化系统药物的临床应用
发表统计源期刊论文2篇
参编专著2部
1. 大家好,我汇报的题目是:“肾”算在握——谈肾功能不全个体化用药。
2. 祖国传统医学认为:“肾,乃先天之本。” 现代医学说:“肾是机体重要的排泄器官之一。”之所以中西医都如此重视肾,是因为它对我们的身体健康有着举足轻重的作用。
3. 肾是人体的“下水管道”,吃的喝的很多都要由它排泄,药物也是一样。*所以,肾功能不全会导致原型药物及其代谢物在体内蓄积,造成血药浓度升高,使药效增强甚至产生毒性。
4. 因此,针对这类患者的用药,其剂量要进行调整,否则,药物这把双刃剑就会展现出其妖魔的一面。
5. 早在1998年,美国FDA就发布了《有关在肾功能不全患者中进行药代动力学研究的指南》,明确指出药品在研发阶段应完善肾功不全剂量调整方法的数据。现在,就让我们从真实的病例中来认识这个问题。
6. 王大娘患有高血压,长期服用阿替洛尔和硝苯地平,血压控制的不错。*只是最近总是咳嗽,严重的甚至难以入眠。*医生告诉她,这是典型的药物不良反应。王大娘纳闷了,我明明是严格按说明书吃药的,三年来一直没啥不舒服,*为什么最近会突然出现这个症状呢?大娘表示压力很大,得把这事整明白。经过详细检查*,我们发现她的肾功能有所下降,*而她服用的这两种药物恰恰都是主要经肾排泄的,难怪不良反应突然降临。聪明的王大娘拍拍脑袋说道:这下我闹明白了,那我以后吃药是不是该减量呀?答案是肯定的!
7. 但如果你认为所有的药物都需要调整剂量,那你就错了!FDA的文件告诉我们,不通过或不主要通过肾脏排泄的药物,单次给药的药物和单克隆抗体无需调整剂量。包括常用的托拉塞米、异氟烷、利妥昔单抗等。但需要注意其中的这类药物,它们在严重肾功不全时应适当调整剂量。*而这些主要通过肾脏代谢、排泄,或治疗指数窄的药物则是需要调整剂量的。如:吲达帕胺、 泰能、地高辛,等等。
8. 可是,我知道这些药要调剂量,怎么来调呢?如果您也有这样的疑惑,那就请听我一一道来。
9. 我们常用的调整方法有三种:按照公式算、借助软件算、和大概估算。
10. 那么我们用什么来算呢?现在国际公认的肾功能标记物为血清肌酐,通过它,*可以算得肾小球滤过率和内生肌酐清除率,作为调整药量的依据。这就相当于,我们知道了下水管道有多粗,就能知道需要将水龙头开到多大,才能使水槽满而不溢。
11. 下面让我们来看看这样一个病例 。这是一位被诊断为慢性肾功能不全代偿期、尿路感染的患者,*在当地医院静滴泰能治疗。第三天,出现恶心呕吐、腹泻、抽搐的症状,血肌酐更是飙升到了285 umol/L,吓坏了家属,也让医生措手不及。
12. 送入我院后,经过检查和分析,我们判断这是泰能用量过大所致的毒性反应。因为泰能是主要经肾排泄的,肾功能损害者,其排泄量减少、半衰期延长,易造成蓄积中毒。*所以我们要为这位患者调整剂量。
13. C-G公式是用来计算肌酐清除率的,它需要考虑的因素有:*年龄、体重、性别和血清肌酐。*MDRD公式是计算肾小球滤过率的,只需知道患者的*血清肌酐、年龄和性别即可计算。需要说明的是,药品说明书的剂量调整依据,有些用的是肌酐清除率,而有些用的则是肾小球滤过率,所以我们需要有选择性的使用以上两个公式。
14. 通过计算,并参考泰能说明书,我们将其剂量调整为0.25g,静滴,3/日,使感染得到了有效控制,中毒症状也很快消失。
15. 如果你说,刚才的公式一堆数字、还有乘方,看着太晕了,就是用计算器还得按一会儿呢。那你可以充分利用网络资源,*因为那里有我们需要的肾功能计算软件,你只要选好公式并输入参数,只要轻轻一点,*结果立即呈现,既方便快捷、又准确。
16. 可是在临床工作中,我们常常会遇到紧急状况,来不及精确计算,这时我们也有小窍门,那就是根据患者的血清肌酐值估算剂量。
一般血清肌酐>880时,药量减为常规剂量的1/4~1/2;血清肌酐在177~880之间时,药量减为常规剂量的1/2~3/4;血清肌酐在177左右时,药量可使用正常剂量或其3/4。
17. 下面我来说说透析,这是肾功能衰竭患者常用的治疗方式,它对药物的排泄也会产生一定影响。
18. 其中有很多影响因素。
*①首先是药物因素,如分子大小、水溶性、蛋白结合率、分布容积等;
*②其次是透析因素,如透析膜的组成成分、孔径大小、滤过面积,透析液流速等;
*③再次是血液、透析液成分阻力;
*以及其它影响因素。
一般分子量<500D、水溶性好、分布容积<1L/kg、血浆蛋白结合率低的药物,易被透析所清除。
19. 以 H2受体拮抗剂为例,*西咪替丁和雷尼替丁透析时会被部分清除,需酌情补量,*而法莫替丁、尼扎替丁则不会。
20. 这是一位急性肾功能衰竭、合并高血压、肺部感染的患者。给予抗感染、降血压和规律血液透析治疗。
21. 由于她服用的比索洛尔易被透析清除,这会使血压产生波动,*所以我们将它换为不会被透析清除的美托洛尔。但可以换的药毕竟还在少数,
22. 面对那些不可换的药,我们该怎么办呢?
23. 其实,也可以用计算的方法。对于时间依赖型药物,单次给药剂量不变,时间间隔按公式算。而对于剂量依赖型药物,给药间隔保持不变,单次剂量则需要计算。
24. 通过这种方法,我们不断调整剂量,成功的患者头孢噻肟血药浓度稳定的控制在治疗窗内,既保证了疗效,又减少了毒性。2周后,患者病情得到改善,出院。
25. 说一千道一万,其实肾功能不全用药剂量的调整,其核心就是一个字——“算”,*如果没有计算,神马都是浮云。所以,只要我们在用药时多算计算计,*方能胜算在握!
26. 谢谢大家!